דימום רחמי בסוף הריון ובמהלך לידה | ד"ר אונית סלע-גוטמן

בס"ד
י"א ניסן התשפ"ה

צוואר הרחם

צוואר הרחם הוא החלק התחתון של הרחם המחבר בין הרחם ובין הנרתיק, או תעלת הלידה.
כחודש לאחר העיבור, הצוואר עובר שינויים ניכרים עם התרככותו ושינוי צבעו, מה שמביא לעליה בווסקולריות (עושר כלי דם) ולבצקת של הצוואר כולו.
הבלוטות בצוואר הרחם תופסות נפח ניכר ממסת הצוואר בסוף ההריון, מה שמביא לכך שהרקמה הצווארית נוטה להיות אדמדמה/סגלגלה ומדממת אפילו בטראומה זניחה כמו בדיגום צוואר הרחם.
תאי הצוואר הפנימי מייצרים כמות שופעת של ריר צמיגי החוסם את צוואר הרחם מיד לאחר ההפריה.
ריר זה עשיר באימונוגלובולינים וציטוקינים ועובד גם כמחסום חיסוני המגן על תוכן הרחם מפני חומרים מזיקים או זיהום עולה מהנרתיק.
בתחילת תהליך הלידה, במידה ולא קרה קודם לכן, הפקק הרירי הזה (MUCOS PLUG) יוצא, מה שמביא ל-bloody show"".
תכולת הריר הצווארי משתנה במהלך ההריון. וניתן להבדיל בין תכולת ריר זה לבין ירידת מי השפיר במידה ושמים טיפה מהריר על זכוכית נושאת והסתכלות תחת מיקרוסקופ.

התחלת תהליך הלידה

כדי שעובר בגודל ממוצע יוכל לעבור דרך צוואר הרחם, הצוואר צריך להיפתח לקוטר של כעשרה סנטימטרים. בזמן זה צוואר הרחם נפתח – התרחב לחלוטין. ראש העובר (לרוב) יורד בשלב זה לתעלת הלידה.
כתוצאה מתהליך הלידה צוואר הרחם עובר מחיקה ופתיחה.
מחיקת הצוואר גורמת ליציאת הפקק הרירי.
בחלק מהנשים הלידה מתחילה על ידי התכווצויות חזקות באופן פתאומי.
באחרות, הלידה מתחילה על ידי שחרור ספונטני של כמות מועטה של של ריר בעל גוון דמי מהנרתיק – יציאת הפקק הרירי שמילא את תעלת הצוואר בהריון. יציאתו של פקק זה מוזכרת כ "מופע" או כ-"מופע דמי" (bloody show). בפקק הרירי יש מעט מאוד דם והופעת הפקק מרמזת על הופעת הלידה הצפויה, בתוך ימים או שעות, אך אפשרי גם שבועות.

הפרדת קרומים – STRIPPING MEMBRANE

פעולה זו מתבצעת כדי להאיץ השראת לידה. על ידי פעולה זו נוצרת עליה של פרוסטגלנדינים ואפשרות של התקדמות ללידה.
בפעולה מבוצעת הקפה (Sweeping) של הקרומים עם האצבע בתוך הרחם.
גירוי צוואר הרחם והקרומים לא מעלה סיכון לזיהום תוך רחמי או דימום מהרחם.

הפקק הרירי – MUCOS PLUG / "bloody show"

הזמן שבו אישה תאבד את הפקק הרירי משתנה מאשה לאשה ומהריון להריון, אך לרוב לאחר שבוע 37 של ההריון.
יש נשים שלא רואות את יציאת הפקק הרירי או שלא מזהות אותו.
הפקק הרירי יכול להיות צמיגי, מראה של ג'לי, שקוף, צהבהב, לבנבן , ורדרד ואף בצבע חום/אדום.
הפקק הרירי יכול להשתנות בגודלו ובמרקמו מאשה לאשה.
יכול להיות בגוון דמי או להיות עם פסים/חוטים אדומים, ורודים או חומים.
הפרשה זו לרוב לא עולה על כמות של 5ml .
במידה וההפרשה דמית בוהקת ומעל מידה זו יש צורך בפניה מיידית בכל שלב של ההריון.
הפקק הרירי יכול לצאת בבת אחת או לצאת במספר שלבים.
צוואר הרחם עשיר בכלי דם והוא יכול לדמם בקלות כאשר יש מחיקה או פתיחה של הצוואר הגורמים לקרע בכלי דם אלו.
גם יחסים לקראת סוף ההריון יכולים להביא לשחרור הפקק הרירי ולדימום קל.
יציאת הפקק הרירי יכולה להיות מלווה בסימני התחלת לידה נוספים כמו התכווצויות רחמיות, בדומה לכאבי מחזור או לחץ אגני.
ביצוע בדיקת פתיחה ו/או stripping יכול להביא לשחרור מקומי של הקרומים מדופן הרחם, מה שמעודד לידה אך גם עלול לגרות את צוואר הרחם וליצור דימום קל.
לרוב נשים שמות לב לפקק הרירי/דמי בעת ניגוב בשירותים או ריר דמי על התחתון.
גם בדיקת פתיחה של צוואר הרחם יכולה להביא לגירוי הצוואר ולגרום לו לדימום שהוא לא בהכרח מהפקק הרירי.

סיבות לדימום נרתיקי בסוף ההריון

הסיבה השכיחה ביותר כאמור היא ה-bloody show

ייתכנו סיבות פחות שכיחות אך חמורות בהרבה הכוללות:

• היפרדות שליה – היפרדות מוקדמת של השליה מדופן הרחם כתוצאה ממחלה או טראומה (תאונת דרכים, נפילה או חבלה). גם כשיש היפרדות שליה, לא תמיד נראה דם יוצא דרך הנרתיק, ולכן העדר דימום נרתיקי לא שולל מצב חמור זה. היפרדות שליה מהווה את הסיבה השכיחה ביותר של דימום נרתיקי מסכן חיים בסוף ההריון. למעשה, היפרדות שליה יכולה להופיע לאורך כל ההיריון אבל שכיחה בהרבה בטרימסטר שלישי.
• שליית פתח – מדובר בהשרשה לא תקינה של השליה מעל הפתח הפנימי של צוואר הרחם, או השרשה בסמוך לפתח זה. דימום ממצב זה יכול להופיע עצמונית, לאחר יחסי מין, לאחר בדיקת פתיחה או בשל התחלת לידה. שליית פתח הוא מצב מסוכן שניתן להימנע מהשלכותיו, במרבית המקרים, על ידי זיהוי במעקב הריון שגרתי.
• Vasa previa – מצב בו כלי דם עובריים בין חבל הטבור והשליה עוברים על הפתח הפנימי של צוואר הרחם, קדמית לחלק המקדים לצאתו של העובר (ראש או עכוז). לרוב חיבור לא תקין זה קורה בהשרשה וולמנטוזית, כך שכלי דם מחבל הטבור עוברים דרך חלק של הממברנות הכוריוניות במקום ישירות לשליה. הכוחות המכניים בלידה יכולים לגרום לקרע של כלי דם קטנים אלו. מכיוון שנפח הדם של העובר יחסית נמוך, אפילו איבוד מועט של דם מווזה פרביה מהווה אירוע קטסטרופלי – הרה אסון לעובר ומביא למותו.
• קרע של הרחם – יכול להופיע בלידה בעיקר במי שרחמה מצולק עקב ניתוח קיסרי קודם, ניתוח רחמי קודם כמו הסרת שרירן, זיהום רחמי, או אפילו לאחר חבלת בטן קשה.
• דימום יכול להופיע גם מסיבות שאינן מילדותיות.

דימומים אלו מופיעים באופן שונה המיקל על הזיהוי: היפרדות שליה למשל מלווה לרוב עם התכווצויות, כאבים ורחם מתוח ורגיש בעוד שבשליית פתח ובווזה פרביה הדימום הנרתיקי מופיע ללא כאבים.
צוות חדר לידה לרוב מיומן בזיהוי ובטיפול בכל אחד ממצבים אלו.

_____

השלמת נתונים – דימום בלידה

כ"ט ניסן תשפ"ה – מוצאי שבת

ה"דימום" המוגדר כ"מופע דמי"/שחרור הפקק הרירי שבצוואר הרחם או דימום קל מרגישות צוואר הרחם טבעית (בשל מחיקתו/"פתיחה" לקראת הלידה) או כתוצאה מקיום יחסים בסוף הריון או בדיקת צוות רפואי (בדיקת פתיחה או stripping) נובע מצוואר הרחם וקודמת ליציאת הוולד או נבלעת באירוע הלידה עצמו. תיארתי אותו בנייר ששלחתי.

פקיעת הקרומים ("ירידת מים") אינה נראית כהפרשה דמית למרות שמגיעה מתוך הרחם ויכולה כמובן להקדים את הלידה. אם היא קורית לפני שבוע 37 מדובר על PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes) ומתרחשת בכ-3% מהלידות.

מופע דמי מעבר לזה לפני יציאת הוולד הוא פתולוגי (אם הוא משמעותי ודומה לדימום של מחזור ומעלה ואז אינו נובע מצוואר הרחם כמו שהוזכר לעיל אלא מהרחם) ועלול לסכן את העובר ואת האישה. ובדר"כ אינו קורה.
רוב הלידות (למעלה מ-98%) מסתימות ללא הסיבוכים הללו – פתולוגיות כמו שהזכרתי בנייר:

השכיחות המוצעת של הפתולוגיות השונות היא כדלהלן :

1. Placental abruption – היפרדות מוקדמת של השליה מ-decidua מופיעה ב- 0.3-1% מהלידות. מצב זה לרוב נראה עם הופעה פתאומית של דימום נרתיקי (שנובע מהרחם) המלווה בכאב בטן קל עד בינוני וצירים רחמיים. לעיתים ילווה בכאב גב כשהשליה מושרשת על הדופן האחורי של הרחם. הרחם לרוב רגיש ונוקשה. לרוב חומרת כאבי הבטן בהתאמה לחומרת ההיפרדות.
   Acute placental abruption: Pathophysiology, clinical features, diagnosis, and consequences
2. Placental Previa – מצב בו השליה נמצאת מעל הפתח הפנימי של צוואר הרחם (חיבורו לרחם). בשכיחות של 0.4-0.5% מהלידות (שכיחות גבוהה יותר בשבוע 20 להריון ונעלמת ברוב המקרים עם התקדמות ההריון). במצב זה יש חשש להופעת דימום מהשליה (היפרדות שליה) עם הופעת צירים. במצב זה גם יחסי מין או בדיקה נרתיקית יכולים ליצור דימום. דימום זה מקורו בעיקר אימהי מהחלל הבין סיסי (בשליה) אך יש חשש גם לדימום ממקור עוברי. הדימום כמובן מגיע מהרחם. הופעת הדימום לרוב ללא כאבים (90%). במיעוט מהמקרים, הופעת התכווצויות וכאבים בדומה להיפרדות שליה.
   Placenta previa: Epidemiology, clinical features, diagnosis, morbidity and mortality
3. Vasa Previa – מופיעה בשכיחות של 0.04-0.08% מהלידות וגם פה כ-25% מהמקרים שמתגלים בטרימסטר שני ייעלמו בזמן הלידה. במקרה של Vasa Previa מדובר בכלי דם עובריים שאינם מוגנים העוברים דרך הממברנות מעל הפתח הפנימי של צוואר הרחם. במידה ומצב זה אינו מזוהה העובר היה מדמם למוות במידה והקרומים פקעו. כיום מצב זה מזוהה לרוב בעל שמע ומאפשר ליילד בניתוח עוד לפני פקיעת הקרומים או הלידה.
   Velamentous umbilical cord insertion and vasa previa
4. Uterine rupture – קרע של הרחם. לרוב מופיע במהלך ניסיון לידה לאחר ניתוח קיסרי או ניתוח רחמי קודם בשכיחות של 0.3% . קרע של הרחם ללא ניתוח רחמי קודם אינו שכיח (0.002-0.02% מההריונות) ומתרחש כתוצאה מתאונת דרכים, תמרונים שונים מילדותיים כמו היפוך, לחץ פונדלי, שימוש במלקחיים לסיבוב העובר, מומי רחם ועוד.
   Uterine rupture after previous cesarean birth: Prediction, clinical manifestations, diagnosis, management, and outcome

ס"ה ברוב הלידות (למעלה מ-98%) מצבים פתולוגיים אלו אינם קורים ולכן גם אין דימום רחמי מוקדם ללידה עצמה. קל מאוד לצוות רפואי גם לזהות דימום משמעותי כזה הן בצבע הדמי והן בכמות ששונה מאוד מהמופע הדמי שהוזכר והוא כמובן יכול להקדים את הלידה.

הנתונים נלקחו מ-UpToDate (שזה ריכוז מידע רפואי עדכני מקובל בכל הנושאים. כמובן שכניסה דורשת מנוי וכמובן שלכל נתון שם יש מקור ממאמרים עדכניים שפורסמו באותו נושא)

שבוע טוב ומבורך
אונית